קריטריונים של MDS לאבחון ניוון מערכתי מרובה: מאפיינים חדשים והשלכות

אז קודם כל, הקריטריונים האבחוניים הקודמים פורסמו בשנת 2008. אני חושב שקרה הרבה בצד המחקרי של ניוון מערכתי מרובה. אז השאלה הראשונה שלי תהיה, למה אנחנו צריכים את הקריטריונים האלה עכשיו?

[00:01:13] ד"ר גרגור וונינג:
אנחנו צריכים את הקריטריונים האלה כי הרגישות של קריטריוני הקונצנזוס המתוקנים תמיד הייתה תת-אופטימלית. בביקור הנוירולוגי הראשון, הקריטריונים הסבירים עמדו רק ב-18% בסדר גודל של 18%. ובביקור הנוירולוגי האחרון, נתון זה עלה לכ-40, 50%. כך שרוב החולים לא זוהו בגלל קריטריונים אלה. אז הקריטריונים החדשים, אנחנו שואפים לנסות לשפר את הליקוי הזה ברגישות האבחון המוקדמת.
 

[00:01:59] ד"ר אדוארדו דה פבלו-פרננדס:
והייתה כמות עצומה של עבודה מאחורי הקריטריונים האלה במהלך השנים האחרונות. במאמר זה מתואר מעט, אבל האם תרצה להרחיב מעט על כל העבודה מאחורי הקלעים?
 

[00:02:12] ד"ר אווה סטנקוביץ':
תודה על השאלה. התחלנו במסגרת כוח המשימה בשנת 2018. כוח המשימה הוקם, אך למעשה העבודה הזו החלה כמה שנים קודם לכן עם סקירות ספרות נרחבות על בדיקות אבחון ותועלתן באטרופיה מרובה מערכות. לכן שני מאמרים אלה פורסמו מאוחר יותר ב... הפרעות תנועה תרגול קליניאלו הם מאמרי סקירה שיטתיים. לאחר שהוקם כוח המשימה, ראשית הגדרנו את השאלות הקליניות הללו, שהיו למעשה השאלות שקשורות לאבחון MSA, הן קליניות או מבוססות מעבדה. לאחר מכן, שוב, אנו מבצעים חיפוש ספרותי כדי לענות על שאלות אלו.

לאחר שהכנו את בסיס הראיות הספרותי הזה, קיימנו שני סבבי דלפי בתוך כוח המשימה. אלה היו קשורים לכל סעיף וסעיף בקריטריונים בפועל. מה שלא נפתר בקבוצה בסבב הראשון עבר לסבב דלפי השני. ואז הגענו לגרסה כלשהי של הקריטריונים, אשר לאחר מכן נבדקה בסקר MDS, שהיה פתוח לחברות ב-MDS. וקיבלנו בערך, אני חושב, 450 תגובות מכל העולם והערות. ובהתבסס על כך, קיימנו את ועידת הקונצנזוס שבה הוגדרה גרסת הקריטריונים הסופית. וכן, כמובן, מאוחר יותר ועדת הכתיבה כתבה את המאמר הזה שפורסם ב... הפרעות תנועה יומן ממש לאחרונה.
 

[00:03:50] ד"ר אדוארדו דה פבלו-פרננדס:
הזכרת בקצרה אחת הביקורות שניתן להביע על קריטריונים לאבחון היא שמכיוון ש-NSA הוא ישות מורכבת מאוד עם הרבה פגיעויות קליניות, ייתכן שקשה ליישם אותה או שהיא לא ברורה במיוחד, אך כחלק מתהליך פיתוח קריטריוני האבחון הללו, נערך סקר בקרב רופאים ד"ר כדי לדון בבהירות ובישימות הקריטריונים בפרקטיקה קלינית או בניסויים קליניים.
 

[00:04:22] ד"ר גרגור וונינג:
כפי שאווה כבר ציינה, יותר מ-400 תשובות מתוך 80 מדינות. אז זה היה באמת סקר חברים מוצלח. ועברנו על כל ההערות האלה וחלקן שולבו בגרסה טרום-סופית של הקריטריונים. אז זה היה שילוב טוב של עבודת צוות משימה, שיתוף החברים שהוביל לקריטריונים החדשים האלה, בתקווה להגדיל את רמת הקבלה של הקריטריונים האלה.
 

[00:05:01] ד"ר אדוארדו דה פבלו-פרננדס:
אני חושב שאתם יכולים להבחין בכך בתוצאות הקריטריונים. בואו נתמקד כעת בקריטריונים עצמם. אז הפורמט דומה לקריטריונים הקודמים ודומה לקריטריונים קליניים אחרים לאבחון, עם כמה מאפיינים חיוניים שמשתנים באופן מהותי מהקריטריונים הקודמים, כמה קריטריוני אי הכללה, ואז כמה מאפיינים קליניים מרכזיים ומאפיינים קליניים תומכים.

ישנן קטגוריות שונות של ודאות לאבחון ניוון מערכתי מרובה. בהתמקדות באטרופיה מערכתית מרובה שנקבעה קלינית ובסבירות קלינית, מהם השינויים העיקריים בהשוואה לקריטריונים הקודמים ומה חדש?
 

[00:05:46] ד"ר גרגור וונינג:
ובכן, הצענו את הקטגוריה החדשה הזו של MSA מבוסס כדי לציין שחולים אלה הם חולים ודאי קלינית עם MSA, מכיוון שהייתה תחושה שהקריטריונים הקודמים, שקבעו את הסבירות הגבוהה ביותר של MSA, אינם מספקים כדי להעביר את האבחנה לחולים באומרם, אתם יודעים, אני חושב שיש לכם MSA סביר. צריכה להיות קטגוריה זו של ודאות מוחלטת קלינית שלמטופל יש MSA. לכן הצגנו את הקטגוריה הזו של MSA מבוסס. והיא חופפת בחלקה לקריטריונים הסבירים של הקונצנזוס המתוקן הקודם בכך שהיא כוללת, מנקודת מבט מוטורית, פרקינסון עמיד ללבודופה או אטקסיה צרבלרית או שניהם בשילוב עם תפקוד לקוי אוטונומי, שמוגדר כעת בצורה מעט שונה עבור MSA מבוסס. זה כולל תת לחץ דם אורתוסטטי נוירוגני, ירידת לחץ דם 2010 תוך שלוש דקות מעמידה או הטיה. בעבר, הקריטריונים הסבירים קבעו 30 על 15, אך הצטברו נתונים ומרמזים שהבדל זה לא באמת מוביל לספציפיות או רגישות רבה יותר של הקריטריונים. אז אנחנו בעצם מגדירים NOH כירידת לחץ דם 2010. או הפרעה במתן שתן, כמו נפח שיורי לאחר מתן שתן, המצביע על עצירת שתן בנפח של מאה מיליליטר או יותר, או דליפת שתן בדחיפות. ואלה שלושת המרכיבים של תפקוד לקוי אוטונומי על פי MSA מבוסס. צריך להיות תפקוד לקוי אוטונומי בתוספת אחד מהמאפיינים המוטוריים האחרים, או פרקינסון בעל תגובה גרועה ללבדופה, אטקסיה, או שניהם.
 

[00:08:25] ד"ר אדוארדו דה פבלו-פרננדס:
היה בתאגידים, כפי שציינת, של לחץ דם ונפח שיורי לאחר התרוקנות שניתן למדוד בקלות ליד מיטת המשפחה.
 

[00:08:34] ד"ר גרגור וונינג:
זה נכון. אז הקריטריונים האלה מאוד פרקטיים ומכוונים במידה מסוימת למטופל.
 

[00:08:40] ד"ר אדוארדו דה פבלו-פרננדס:
כמובן, הכללת סמנים ביולוגיים, של מאפיינים תומכים - ברור שהם אינם זמינים באותה מידה, חלקם גם נמצאים בפיתוח כרגע, אבל זה תחום מעניין מאוד. ובתקווה שהסמנים הביולוגיים האלה והמחקר הזה יספקו בדיקה מדויקת יותר לאבחון ניוון מערכתי מרובה.

אבל כמובן, הכללה של נוזל שדרתי וסת, רפואה גרעינית, בדיקת מוח ורמת לב. אני לא יודע אם תרצה להגיב על אחד מהסמנים הביולוגיים האלה?
 

[00:09:10] ד"ר גרגור וונינג:
סמני הביו-סמנים הם תחום מעניין מאוד, אבל כולנו הרגשנו שהראיות הזמינות כיום אינן מספיקות כדי להתעקש על סמני הביו-סמנים בקריטריונים, למעט ב-MRI, שם אנו קובעים שצריכים להיות לפחות ארבעה סמני MSA מבוססים, וסמן MRI אחד נוכח. זה יכול להיות שינוי באות אטרופיה או תפליט מוגבר בפוטמן או ב-MCP, למשל. אחד מאלה צריך להיות נוכח לאבחון MSA מבוסס.

ושכחתי לציין, בנוסף לתכונות הליבה, יש גם תכונות מוטוריות או לא-מוטוריות תומכות שהן בעצם כמו דגלים אדומים. וצריך שיהיו גם שניים כאלה, בנוסף לתכונות הליבה. אז ככה בנויים קריטריוני ה-MSA שנקבעו.
 

[00:10:15] ד"ר אדוארדו דה פבלו-פרננדס:
אז יש לנו את קטגוריית ה-MSA המוכחת קלינית, שכפי שציינת, זהה לקטגוריה בעלת ספציפיות גבוהה מאוד. ואז ה-MSA הסביר קלינית, שכנראה יש בו איזון בין רגישות לספציפיות. ואז יש את הקטגוריה החדשה הזו של MSA פרודרומלי אפשרי, שהיא אחת ההתפתחויות החדשות של קריטריון קליני זה.

אז הקריטריונים הקליניים להיכנס לקטגוריה הזו הם בעצם הפרעת התנהגות בשינה REM שאושרה על ידי פוליסומנוגרפיה, לחץ דם אורתוסטטי נוירוגני, או הפרעה בתפקוד השתן. שוב, זהו תחום נוסף של מחקר מתמשך וסביר להניח שהוא יתפתח בעתיד.

אבל הייתי רוצה לשמוע את דעתכם על הקטגוריה החדשה הזו ועל המטרה שלה.
 

[00:11:03] ד"ר אווה סטנקוביץ':
אז למעשה, קטגוריית MSA, הפרודומלית האפשרית, היא החידוש הגדול ביותר בקריטריונים, מכיוון שמעולם לא הייתה לנו קטגוריה זו באף אחד מהקריטריונים הקודמים. אז זוהי, לעת עתה, קטגוריית מחקר גרידא שתצטרך אימות ומחקרים פרוספקטיביים, בוודאות. ובאופן אידיאלי גם במחקרים פתולוגיים קליניים בעתיד. אז זהו חלק נפרד מהקריטריונים, ואנחנו באמת רוצים לעודד גם את כל העמיתים ליישם את הקריטריונים הללו, כמו גם סמנים ביולוגיים, כדי לקבל יותר נתונים וראיות נוספות לאימות עתידי, בפרט של קטגוריית מחקר זו.
 

[00:11:48] ד"ר אדוארדו דה פבלו-פרננדס:
מכיוון שמהמאמר עולה בבירור שחלק מההיבטים של קריטריוני האבחון הללו נמצאים בתהליך עבודה. אז מהן המשימה הבאה של כוח המשימה? הזכרת אימות הקריטריונים. יש להניח שקריטריונים אלה יצטרכו להיבחן מחדש ככל שיגיעו ראיות חדשות. אבל, אני לא יודע אם יש תוכניות לכך כרגע?
 

[00:12:11] ד"ר גרגור וונינג:
ובכן, אנחנו נמצאים כעת בתהליך פיתוח פרוטוקול למחקר אימות של קריטריונים אלה. נרצה להתמקד תחילה ב-MSA מבוסס וסביר. פרודרומלי הוא מורכב יותר ודורש מספר גדול יותר של מטופלים שמגויסים. וזה גם עניין של מימון. אנחנו עדיין לא שם, אבל אנחנו עובדים על הפרוטוקול לאימות של MSA מבוסס וסביר.
 

[00:12:43] ד"ר אדוארדו דה פבלו-פרננדס:
אני חושב שהם בהחלט יוסיפו למורכבות האבחון של מצב זה. וכפי שאמרת, אני מקווה שנגיע למחקרי אימות שיוכיחו שהקריטריונים החדשים שיפרו את הדיוק של קבוצת הקריטריונים האבחוניים הקודמת.

תודה רבה לכם שהצטרפתם אלינו היום ודיברתם על מאמר זה הכולל קריטריונים אבחנתיים חדשים לאטרופיה מרובה מערכות.

ותודה לכולם על ההקשבה, ואני מקווה שתהנו מזה כמוני.


***

אם נהניתם מהשיחה על מאמר זה, תוכלו להרחיב את ניסיונכם באמצעות נקודות זכות רפואיות מתמשכות או CME. תוכלו למצוא את הקישור לקורס CME של כתב העת עבור מאמר זה בתיאור הפרק באתר האינטרנט של MDS. CME של כתב העת מתוכנן ומיושם בהתאם לדרישות ההסמכה של מועצת ההסמכה לחינוך רפואי מתמשך, ACCME.

האגודה הבינלאומית לפרקינסון והפרעות תנועה מוסמכת על ידי ה-ACCME לספק חינוך רפואי מתמשך לרופאים. האגודה הבינלאומית לפרקינסון והפרעות תנועה מייעדת פעילות חינוך זו למקסימום של 1.0 AMA PRA קטגוריות 1 קרדיט ™.