אטקסיה

ייתכן שיידרשו היסטוריה משפחתית ואישית מלאה, בדיקה גופנית והדמיה נוירולוגית, כמו גם הערכה מעבדתית מקיפה, לאבחון תסמונות אטקסיות. עם זאת, במקרים רבים, האטיולוגיה של אטקסיה נותרת ודאית למרות בדיקה מלאה.

הגורמים לאטקסיה בילדות, בגיל ההתבגרות ובבגרות שונים. להלן מספר עקרונות המספקים לרופא רמזים אבחנתיים טובים יותר. אצל ילדים, סיבות רצסיביות לאטקסיה שכיחות יותר, כולל מחלת פרידרייך ורשימה של שגיאות מולדות של הפרעות מטבוליות, כגון צורות גנגליוזידוזות GM2 אצל ילדים, וליפידוזות סולפטיד (לויקודיסטרופיה מטאכרומטית). אטקסיה פרידרייך מתרחשת בדרך כלל אצל ילדים ובמבוגרים צעירים, ומחלה זו תוארה לעיתים אצל אנשים מבוגרים יותר. אטקסיה תורשתית עם חסר בוויטמין E, הפרעה אוטוזומלית רצסיבית, יכולה להופיע עם תסמינים דומים מאוד לאלה שנמצאים באטקסיה פרידרייך. אבטליפופרוטאינמיה היא סיבה רצסיבית נוספת לאטקסיה הקשורה לחסר בוויטמין E, וחומרת המחלה תלויה בגירעון ובחסר בוויטמין E הקשור אליו. מחסור בוויטמין 12 מתבטא לעיתים עם אטקסיה כרונית, הקשורה לעתים קרובות לאובדן פרופריוספציה. קסנטומטוזיס צרברוטנדינוס (CTX) היא הפרעת אגירת שומנים אוטוזומלית רצסיבית נדירה נוספת. תסמינים נוירולוגיים מתחילים בדרך כלל בערך בגיל 20, ואטקסיה צרבלרית היא אחת התסמינים הנוירולוגיים האחרים. מאפיינים נלווים, שאינם נוירולוגיים, כוללים קטרקט מולד/ילדותי, קסנטומות גידים (במיוחד של גידי אכילס) וטרשת עורקים מוקדמת, הם תסמינים ייחודיים המבדילים את קטרקט הצרבלרי מהפרעות אגירת שומנים אחרות. אטקסיה-טלנגיאקטזיה, מחלת ילדות נדירה ומתקדמת זו, גורמת לניוון במוח ובמערכות גוף אחרות. המחלה גורמת גם להתפרקות מערכת החיסון (מחלת חוסר חיסוני), מה שמגביר את הרגישות למחלות אחרות, כולל זיהומים וגידולים. ילדים עם אטקסיה-טלנגיאקטזיה נמצאים בסיכון גבוה לפתח סרטן, במיוחד לוקמיה או לימפומה. טלנגיאקטזיות הן ורידי "עכביש" אדומים זעירים שעשויים להופיע בפינות עיני המטופל או על האוזניים והלחיים. זיהומים חוזרים בסינוסים ובנשימה שכיחים. רוב האנשים עם המחלה זקוקים לכיסא גלגלים עד גיל ההתבגרות ומתים לפני גיל 30, בדרך כלל מסרטן או ממחלת ריאות.

אצל חולים מבוגרים, תסמונות אוטואימוניות, כולל תסמונת פארא-נאופלסטית (למשל, אנטי יו ואנטי הו), עלולות לגרום לאטקסיה. מחלת צליאק, היא מחלה אוטואימונית עם נוגדנים אנטי-גליאדין, שעשויה לגרום לאטקסיה. עם התקדמות הטכנולוגיה החדשה, האבחון של גורמים גנטיים לאטקסיה הפך מורכב יותר. ישנן יותר מ-40 אטקסיות אוטוזומליות דומיננטיות, כולל 7 האטקסיות החשובות ביותר הנגרמות על ידי חזרות CAG המקודדות לתחום חלבון פוליגלוטמין (SCA 1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7, SCA17, DRPLA). אטקסיה צרבלרית וניוון צרבלרי נפוצים לכל הסוגים, אך סימנים ותסמינים אחרים, כמו גם גיל הופעת המחלה, משתנים בהתאם למוטציה הגנטית הספציפית.

אטקסיות אפיזודיות (EA) הן קבוצה של אטקסיות תורשתיות נדירות ומוגדרות דומיננטיות. נכון לעכשיו, ישנם 8 סוגים של EA. ביניהם, EA1 ו-EA2 הן החשובות ביותר. ב-EA1, אפיזודות של אטקסיה עם חוסר איזון בהליכה ודיבור עילג מתרחשות באופן ספונטני. סוג זה של אטקסיה יכול להיות מושרש גם על ידי תנועה פתאומית, התרגשות או פעילות גופנית. ההתקפים נמשכים בדרך כלל בין שניות למספר דקות בכל פעם ויכולים לחזור על עצמם פעמים רבות ביום. ב-EA2, אטקסיה נמשכת שעות עד ימים, עם חריגות בתנועת העיניים הבין-ריקטלית. לחץ נפשי בדרך כלל מזרז את האפיזודות. EA2 נובע בעיקר מפגם גנטי בתעלת סידן (CACNA1A). פגמים גנטיים שונים של גן זה יכולים לגרום למיגרנה המיפלגית משפחתית, וחזרה על CAG בגן זה גורמת ל-SCA6, ויש חפיפות בסימפטומטולוגיה. תוחלת החיים אינה מתקצרת ב-EAS, והתסמינים עשויים להגיב לתרופות. אצטזולאמיד עשוי להיות מועיל בטיפול באטקסיה אפיזודית.

למרות שניתן לזהות בקלות אטקסיה, חקירת הסיבות הבסיסיות דורשת הערכה שיטתית. הפרעות נוירולוגיות אחרות שיכולות לגרום לבעיות דומות בהליכה ובזריזות (למשל, נוירופתיה או מחלות חוט שדרה) ניתנות בדרך כלל להבחנה על ידי סימנים נוירולוגיים בלבד. במצבים אקוטיים, המשימה העיקרית היא לזהות אירועים מסכני חיים. במצבים שאינם אקוטיים, לא קיים אלגוריתם או הנחיה פשוטים. היכרות עם הפרעות אטקסיה תעזור לרופאים לבצע בדיקות מעבדה ואבחון מתאימות במהירות כדי לאשר את האבחנה. מציאת אטיולוגיה היא לפעמים משימה מרתיעה במצבים מסוימים, אך לאחר שהגורם הפוגע מוסר באטקסיה נרכשת, התקדמות המחלה בדרך כלל נעצרת והמטופל יתאושש. עם התערבות מוקדמת, במיוחד בגיל צעיר, רוב המטופלים מפצים היטב ותהיה להם רק חוסר קואורדינציה קל מאוד או בכלל לא.

עבור הגורמים הגנטיים לאטקסיה, מספר תרופות דווחו באופן לא עקבי כמשפרות את האטקסיה. לכן, הטיפול הוא בדרך כלל תומך, שיכול לכלול פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וריפוי בדיבור.

ד"ר הוברט פרננדז
מנהל המרכז, המרכז לשיקום נוירולוגי
קליבלנד קליניק
קליבלנד, אוהיו, ארה"ב

עדכונים לשנת 2019 נתרמו על ידי:
Yih-ru Wu, MD
סגן מנהל, מחלקת נוירולוגיה, בית החולים לזכר צ'אנג גונג, סניף לינקו, טייוואן
פרופסור, מכללת אוניברסיטת צ'אנג גונג לרפואה, טאויואן, טייוואן