טיקים ותסמונת טורט

לטיקים שני מאפיינים ייחודיים נוספים. ראשית, הם לרוב קודמים לחוויה חושית לא נעימה, המכונה לרוב "דחף מקדים". בדומה לחוויות אינטרוצפטיביות, מטופלים בדרך כלל מתקשים לספק תיאורים מדויקים של דחפים מקדים, ולעתים קרובות משתמשים במונחים כמו "גירוד", "צריבה", "מתח שרירים" או "הצורך לבצע טיק" כדי לתאר אותם. בדרך כלל, ביצוע התנהגות טיק מספק הקלה זמנית מהדחף המקדים המעכב. שנית, ניתן לדכא טיקים באופן רצוני לפרקי זמן קצרים. ואכן, גם נוכחותם של דחפים מקדים וגם היכולת לדכא התנהגויות טיקיות במאמץ לפי דרישה הם רמזים מועילים במקרים חמורים, שבהם ההבחנה מהפרעות תנועה היפרקינטיות אחרות, כמו למשל, כוריאה, עשויה להיות קשה.

טיקים יכולים להופיע במגוון רחב של הפרעות נוירו-התפתחותיות, נוירומטבוליות וניווניות. עם זאת, במסגרת הקלינית הם נראים לרוב בתסמונת ז'יל דה לה טורט (או רק תסמונת טורט: TS). על פי DSM-5, TS מוגדר על ידי נוכחות של לפחות שתי התנהגויות טיקים מוטוריות והתנהגות טיק קולית אחת למשך תקופה מינימלית של שנה, המתבטאת לפני גיל 18. הפרעות טיקים ראשוניות אחרות כוללות הפרעת טיקים מוטורית וקולית כרונית - המוגדרת על ידי נוכחות של טיקים מוטוריים או קוליים כביטויים בודדים - והפרעת טיקים זמנית, כאשר הטיקים קיימים פחות משנה. ראוי לציין שברוב המקרים עם TS, חולים יציגו גם מגוון רחב של תחלואה נוירופסיכיאטרית נלווית. אלה כוללות הפרעת קשב וריכוז (ADHD), התנהגות/הפרעת טורדנות כפייתית (OCB/OCD), דיכאון, הפרעת חרדה, התנהגות של פגיעה עצמית ואחרות. חשוב לציין, שטווח התחלואה הנלווית הרלוונטית קלינית אצל אדם נתון עשוי להשתנות עם הזמן. לדוגמה, הפרעות דיכאון וחרדה הופכות בולטות יותר בקרב מבוגרים עם תסמונת טורונטו-סרקוזיט, בניגוד לילדים צעירים, שבהם הפרעת קשב וריכוז עשויה לעתים קרובות להיות בעיה קלינית מרכזית.

כמו בכל הפרעה, אך במיוחד עם טיקים, הטיפול מתחיל כבר בזמן האבחון. משמעות הדבר היא שברוב המקרים, הסבר של הרקע הנוירוביולוגי של ההפרעה וספקטרום התופעות והתחלואה הנלווית עשוי להספיק. יתר על כן, במקרים רבים, קביעת סדרי עדיפויות של יעדי הטיפול יכולה להצביע על התערבויות שמטרתן להפחית את ההשפעה של תחלואה נלווית כגון ADHD, OCD או דיכאון. עם זאת, כאשר טיקים מזיקים או מטרידים חברתית, יש צורך באמצעים טיפוליים, כולל התנהגותיים ותרופתיים. בתוך ספקטרום הטיפולים התרופתיים הזמינים, מומלצים בעיקר שני סוגים שונים של תרופות, אגוניסטים α2-אדרנרגיים ותרופות אנטי-פסיכוטיות.

קלונידין וגואנפצין הם אגוניסטים α2-אדרנרגיים, בעלי יעילות מוכחת, במיוחד במקרים של הפרעת קשב וריכוז נלווית. יש צורך בטיטרציה הדרגתית ובמעקב קפדני אחר תופעות לוואי אפשריות, כולל לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה, סחרחורת וכאב ראש. כמו כן, יש לנקוט משנה זהירות במקרה של הפסקת הטיפול, מכיוון שעלול להתרחש יתר לחץ דם חוזר.

תרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות (למשל אריפיפרזול, ריספרידון, אולנזפין, זיפרסידון) ותרופות אנטי-פסיכוטיות קו ראשון (למשל הלופרידול, פימוזיד, פלופנזין) הוערכו שתיהן לטיפול בטיקים. בהתבסס על פרופיל התחלואה הנלווית, תרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות עדיפות בדרך כלל על פני תרופות אנטי-פסיכוטיות קו ראשון. בכל המקרים, יש צורך בטיטרציה איטית ובמעקב קפדני אחר תופעות לוואי נוירופסיכיאטריות כמו גם הפרעות תנועה, הפרעות מטבוליות והורמונליות. כמו כן, בשל אופיים המשתנה של טיקים, יש להתחיל את הטיפול בתקופות ארוכות יותר, על מנת להעריך את היעילות האמיתית. בנזמידים, כגון טיאפריד וסולפיריד, הם חומרים המועדפים לעתים קרובות באירופה.

חומרים פרמקולוגיים אחרים כוללים טטרבנאזין ודאוטטרבנאזין, כמו גם קנבינואידים לטיפול במבוגרים הסובלים מטיקים. רעלן בוטולינום עשוי גם הוא להיות מועיל, במיוחד במקרים של טיקים מוגבלים סומטוטופית ומטרידים במיוחד, לרוב בפנים או בצוואר ובכתפיים. למרות שגירוי מוחי עמוק טומן בחובו פוטנציאל טיפולי, במיוחד במקרים עמידים לטיפול, יש לבצע אותו במרכזים עם ניסיון קליני רב הן בהפרעות טיקים/TS והן בגירוי מוחי עמוק.

בהקדמה שלו לפרסומם של מייג' ופיינדל בנושא "טיקים והטיפול בהם", אדואר בריסו מפנה את תשומת הלב להרגל הלא-מדעי של קביעת "היררכיות בין בעיות רפואיות המבוססות על חומרת הסימפטומים היחסית" ומדגיש כי "לא יכולה להיות חלוקה של מחלות לעיקריות ולמשניות". ואכן, טיקים והטיפול בהם לרוב אינם מתאימים בשל האופי השפיר יחסית של הפרעת התנועה ומגוון המאתגר של תחלואה נוירופסיכיאטרית נלווית. עם זאת, טיקים והקשרים אליהם ניתנים לניהול לעתים קרובות בצורה משביעת רצון מאוד, במיוחד במרכזים שבהם מומחיות בהפרעות תנועה משולבת עם ידע ומיומנויות מתחומים סמוכים של נוירופסיכיאטריה, פסיכולוגיה ופדיאטריה.

תרומתו של ד"ר הוברט פרננדז
המחלקה לנוירולוגיה
קליבלנד קליניק
קליבלנד, אוהיו, ארה"ב

עדכון 2019 תרומה של:
ד"ר כריסטוס גאנוס, הפרעות תנועה ושליטה בגוף,
יחידת הפרעות תנועה ונוירומודולציה, המחלקה לנוירולוגיה, שריטה, רפואה אוניברסיטאית
ברלין, גרמניה