כוריאה ומחלת הנטינגטון

סקירות קליניות

פַּרכֶּסֶת

כוריאה היא תנועה לא רצונית חריגה שמקורה במילה היוונית "ריקוד". היא מאופיינת בתנועות קצרות, פתאומיות, לא סדירות, בלתי צפויות, ולא סטריאוטיפיות. במקרים קלים יותר, כוריאה עשויה להיראות מכוונת. המטופל נראה לעתים קרובות עצבני ומגושם. באופן כללי, כוריאה יכולה להשפיע על חלקי גוף שונים, ולהפריע לדיבור, לבליעה, ליציבה ולהליכה, ונעלמת במהלך השינה.

הצג תיאור מלא

האבחון מאתגר מכיוון שלכוריאה יש את אותה פנומנולוגיה ללא קשר לאטיולוגיה שלה. כוריאה מסווגת בדרך כלל כראשונית (אידיופטית, תורשתית) או משנית (נרכשת). הפרעות כוריאוגרפיות תורשתיות נוטות להתפתח באופן ערמומי והן בדרך כלל סימטריות, בעוד שכוריאה נרכשת נוטה יותר להיות חריפה או תת-חריפה ויכולה להיות אסימטרית או חד-צדדית. ישנו מגוון רחב של סיבות לכאורה אינן קשורות, החל מהריון (כוריאה גרבידארום) ועד צורות תורשתיות כמו מחלת הנטינגטון וכוריאה תורשתית שפירה, זיהום/קשורות למערכת החיסון כמו כוריאה של סידנהאם וזאבת אדמנתית מערכתית, נגעים וסקולריים מוקדיים בגרעיני הבסיס, תרופות כמו לבודופה, נוירולפטיקה ואמצעי מניעה דרך הפה, או הפרעות מטבוליות ואנדוקרינולוגיות שונות כמו היפרפעילות בלוטת התריס, היפו/היפר-פאראתירואידיזם והיפו/היפרגליקמיה. הפתופיזיולוגיה שלה כוללת דיסרגולציה תפקודית של המעגל המוטורי של הגרעיני הבסיס, שבו התפוקה התלמוס-קורטיקלית הסופית מוגברת, וכתוצאה מכך תנועה וכוריאה מוגברת. השיבוש במעגלים של הגנגליה הבסיסית עשוי לנבוע מנזק מבני, ניוון עצבי סלקטיבי, חסימת קולטני נוירוטרנסמיטרים, הפרעות מטבוליות או מחלות אוטואימוניות.

טיפול בכוריאה כרוך בטיפול באטיולוגיה השורשית שלה. למרבה הצער, אף תרופה לא הוכחה כמאטה או עוצרת את התקדמות הכוריאה התורשתית, למעט טיפולים להפחתת נחושת במחלת וילסון. הטיפולים הסימפטומטיים הנפוצים ביותר בכוריאה כוללים שימוש בחומרים חוסמי קולטני דופמין ובמדלדלי דופמין כגון טטרבנזין, ולבנזין ודאוטרבנזין. תסמונות כוריאה אוטואימוניות כגון זאבת אדמנתית מערכתית (SLE) ותסמונת נוגדנים אנטי-פוספוליפידים עשויות גם הן להגיב לטיפול בגלוקוקורטיקואידים, החלפת פלזמה או אימונוגלובולינים תוך ורידיים (IVIG).

תרומתו של ד"ר שו-ליונג הו, FRCP
פרופסור וראש החטיבה ע"ש הנרי ג. ליאנג, אוניברסיטת הונג קונג,
בית החולים קווין מרי
חטיבת נוירולוגיה, מחלקת רפואה
הונג קונג

עדכונים לשנת 2019 נתרמו על ידי:

אסתר קובו, MD, PhD
נוירולוג
בית החולים האוניברסיטאי בורגוס
בורגוס, ספרד

מארק גוטמן, MD, FRCPC
מְנַהֵל
מרכז להפרעות תנועה
טורונטו, ON, קנדה

ברנדון ברטון, MD
עוזר מרצה
המרכז הרפואי באוניברסיטת ריש
שיקגו, IL ארה"ב

מחלת הנטינגטון (HD)

מחלת הנטינגטון היא הפרעה נוירודגנרטיבית אוטוזומלית דומיננטית (לכן, לכל ילד של הורה חולה יש סיכוי של 50% לפתח את המחלה). היא נגרמת על ידי התרחבות חוזרת של טרינוקלאוטיד ציטוזין-אדנין-גואנין (CAG) בגן הנטינגטין (HTT) בכרומוזום 4p. רוב האנשים מפתחים את מחלת הנטינגטון בין הגילאים 30-54, אך היא יכולה להתבטא כבר בגיל 4 שנים ועד גיל 80. השכיחות העולמית של HD היא כ-2.7 לכל 100,000.

הצג תיאור מלא

מחלת הנטינגטון מאופיינת קלינית בשלישייה של תסמינים מוטוריים, קוגניטיביים ופסיכיאטריים. מאפיינים מוטוריים כוללים: פגיעה בתנועות לא רצוניות (כוריאה) ורצוניות; מיומנות ידנית מופחתת, דיבור עילג, קשיי בליעה, בעיות שיווי משקל ונפילות. היא עשויה להתבטא גם בפרקינסון ודיסטוניה (שכיח יותר בהתחלה צעירה, המכונה וריאנט ווסטפל). מאפיינים קוגניטיביים מאופיינים בתחילה באובדן מהירות וגמישות בחשיבה, אך בהמשך מתפתחים לדמנציה כללית. מאפיינים פסיכיאטריים עשויים לכלול: דיכאון (השכיח ביותר), מאניה, הפרעה טורדנית-כפייתית, עצבנות, חרדה, תסיסה, אימפולסיביות, אדישות ונסיגה חברתית.

אבחנה סופית מתבצעת באמצעות בדיקה גנטית ומאושרת על ידי ניתוח מוטציות ממוקד של מציאת הרחבת טרינוקלאוטיד CAG של ≥36 חזרות בגן HTT. בדיקה גנטית ניבויית היא אופציה עבור אנשים הנמצאים בסיכון לפתח HD, קטגוריה הכוללת אנשים אסימפטומטיים עם היסטוריה משפחתית חיובית של HD, או חולים עם היסטוריה משפחתית חיובית שיש להם תסמינים מקדימים (למשל, עצבנות, חרדה, דיכאון או פגיעה קוגניטיבית) המצביעים על התחלה קרובה של HD סימפטומטית. ייעוץ גנטי טרום-בדיקה מומלץ לפני ביצוע בדיקה גנטית ניבויית. עבור משפחות HD, בדיקה גנטית טרום-השרשה אפשרית ולכן ניתן לבחור עוברים להעברה ללא המוטציה הגנטית של HD. בדיקות טרום לידתיות נעשות רק במצבים בהם האם תשקול הפסקת הריון אם העובר ימצא חיובי. אחרת, בדיקה טרום לידתית זהה לבדיקת ילד אסימפטומטי, דבר שאינו מומלץ מבחינה אתית.

עבור חולה עם כוריאה שאינה טיפוסית למחלת הכבד או שלילית למוטציה גנטית במחלת הכבד, האבחנה המבדלת היא רחבה וכוללת סיבות תורשתיות ונרכשות לכוריאה. במקרים אלה, MRI של המוח יכול להיות שימושי בזיהוי אבחנה חלופית, כגון אוטם איסכמי, ניוון עצבי הקשור לפנטותנט קינאז, טרשת נפוצה, גידול או מחלת קרויצפלד-יעקב. אחרת, יש להצביע על בדיקות נוספות על סמך היסטוריה רפואית ומשפחתית, בדיקה גופנית ונוירולוגית.

הטיפול הטוב ביותר לחולים עם מחלת הנטינגטון ניתן על ידי צוות רב-תחומי של אנשי מקצוע בתחום הבריאות ומטפלים תומכים, המטפל בצרכים הפיזיים והפסיכולוגיים הרחבים של החולים ומשפחותיהם, ומטפל בבעיות חדשות ככל שהן צצות באמצעות מעקב ארוך טווח. ניתן להשתמש בחומרים חוסמי קולטני דופמין או בחומרים מדלדלים דופמין אם הכוריאה פוגעת באיכות החיים. תסמינים פסיכיאטריים כגון דיכאון, פסיכוזה ותסיסה מטופלים באופן דומה לכל מצב פסיכיאטרי אחר. גישות לא תרופתיות לכמה קשיים תפקודיים ולתפקוד התנהגותי לקוי במחלת הנטינגטון הן חשובות. התערבויות לא תרופתיות כוללות טיפול בדיבור ושירותי תזונה לטיפול בבליעה ובירידה במשקל, פיזיותרפיסט לטיפול בפגיעה בהליכה ובנפילות. למרבה הצער, אין טיפול יעיל ידוע לדמנציה הקשורה ל-HD. דווח על ניתוח סטריאוטקטי (DBS) למקרים חמורים ומשביתים של כוריאה. טיפולים ניסיוניים כגון השתקת גנים באמצעות טכניקות אוליגונוקליאוטידים אנטי-סנס נמצאים כעת בעיצומם.

תרומתו של ד"ר הוברט פרננדז
הפרעות תנועה בראש
המחלקה לנוירולוגיה
קליבלנד קליניק
קליבלנד, אוהיו, ארה"ב

עדכון 2019 מאת ד"ר אסתר קובו וד"ר מארק גוטמן, FRCPC