מה זה? ילד צעיר עם חירשות ותנועות גפיים מעוותות

זה עוסק בהפיכת חשיבה מומחית לגלויה. כיצד השערות נוצרות, מתוקנות ולפעמים נזרקות ככל שצץ מידע חדש. אני המנחה שלכם, הוגו מוראלס, ובפרק הזה אני דן במקרה עם פרופסור חבר, מומחה להפרעות תנועה איי היואי טאן באוניברסיטת מלאיה, בקואלה לומפור.

איי הוי, תודה שבאת היום.

ד"ר איי הוי טאן: תודה רבה על ההזמנה, הוגו.

ד"ר הוגו מוראלס בריסנו: תענוג לארח אותך כאן. כעת אתחיל בקריאת ההיסטוריה הקלינית [00:01:00] של המטופל וממצאי הבדיקה הנוירולוגית למאזינים שלנו, ולאחר מכן אבקש ממך לתאר את הפנומנולוגיה של סרטון הווידאו של המטופל. כעת נעבור למקרה. מדובר בגבר פיליפיני ימני בן 21. שהציג קושי כתיבה מתקדם עקב פיתול ידיים, החל מגיל 14, ולאחר מכן תנועות צוואר לא רצוניות זמן קצר לאחר היד. למרות זאת, הוא סיים את לימודיו בבית הספר והיה מסוגל להשתתף בספורט. בגיל 18 הוא פיתח תנועות לסת לא רצוניות. ההיסטוריה הטרום לידתית וההתפתחותית המוקדמת שלו הייתה תקינה. גם לאחיו הגדול היו כמה בעיות שמיעה כמו לחולה זה והוא פיתח יציבה לא תקינה של הגפיים בגיל 16.

בסך הכל, מדובר בחולה שהציג קשיי כתיבה מתקדמים, לאחר מכן צוואר ולאחר מכן לסת בהקשר של אובדן שמיעה. אין היסטוריה [00:02:00] של רעד, פרקינסון, דיסטוניה או דמנציה במשפחה לפחות בשלושת הדורות האחרונים. סבתם מצד אמו הייתה מפאנאי, הפיליפינים, אך לא היו לה קרובי משפחה עם דיסטוניה או פרקינסון. ובדיקתו של החולה הראתה תפקוד שכלי תקין. היה לו ציון של 12 מתוך 30 במבחן MOCA, וציון שכלי של 22 מתוך 30. תנועות העיניים היו תקינות. כוח המאמץ המוטורי תקין, כמו גם הרפלקסים והבדיקה החושית. הייתה בדיקה פונדוסקופית תקינה, אולם היה אובדן שמיעה עצבי חושי דו-צדדי עמוק. עכשיו בואו נעבור לסרטון איי יואי, מה דעתך על מה שראינו בסרטון? והאם תוכל לתאר לנו את התופעות בבקשה?

ד"ר איי הוי טאן: כן. תודה רבה על שיתוף המקרה המעניין הזה, הוגו. אז כשאנחנו רואים בסרטון הזה, כשהוא יושב במנוחה [00:03:00], לצעיר הזה הייתה יציבה ותנועה חריגות כלפי פלג גופו העליון. תנועות אלו הן דפוסיות וחוזרות על עצמן. חלקן בעלות אופי מעוות וחלקן, במיוחד תנועות הצוואר והגפיים העליונות, מחמירות בפעולה רצונית.

בהתבסס על כך, הפנומנולוגיה העיקרית שאנו רואים בסרטון הזה היא דיסטוניה. כעת, במבט מקרוב, אנו רואים שלגבר הצעיר הזה יש גם דיסטוניה של הלסת התחתונה בפתיחת הלסת. יש לו דיסטוניה צווארית המאופיינת באנטרוקוליס ובחלקים מסוימים בסרטון, גם בטורטיקוליס ימני. הגפה העליונה הימנית שלו נראית מושטת יתר על המידה במרפק עם תנוחות דיסטוניות של האצבעות בעוד שגפה העליונה השמאלית שלו כפופה במרפק ומושטת יתר על המידה בשורש כף היד עם ידו השמאלית, בעיקר בתנוחת אגרוף [00:04:00] ברוב הקטעים. תנועת הגפה העליונה השמאלית שלו, אני חייב לומר, היא מעט פחות צפויה לעיתים וגם לא סדירה בהשוואה לתנועות אחרות שאנו רואים בחלקים אחרים של הגוף. וזה נכון במיוחד במפרק הפרוקסימלי או במפרק הכתף.

וראשית, אנחנו גם מתחילים לחשוב על תנועה בליסטית אפשרית של כוריאה כאן. ואני חושב שגם בדיקה נוספת של הגפה העליונה השמאלית תהיה מוצדקת. אבל יחד, הפנומנולוגיה העיקרית שאנו רואים אצל הצעיר הזה היא דיסטוניה הכוללת בעיקר את הפנים התחתונות, הצוואר ושתי הגפיים העליונות.

ד"ר הוגו מוראלס בריסנו: תודה לך איי יואי. עכשיו כשאני חושב על התפלגות הדיסטוניה, וכשאתה מדבר על דיסטוניה אורומנדיבולרית, מה אתה חושב על מסלולי אבחון מעוררי השראה אצל נער בן 21 עם דיסטוניה אורומנדיבולרית, מה אתה חושב [00:05:00] במקרים האלה?

ד"ר איי הוי טאן: כן. בוודאי שפיזור הדיסטוניה בגוף הוא הערה חשובה. כאן אנו רואים מעורבות בולטת של פלג הגוף העליון עם דיסטוניה אורומנדיבולרית בולטת מאוד. כעת ישנם מספר מצבים שיכולים להתבטא עם דיסטוניה אורומנדיבולרית בולטת מאוד מסיבות נרכשות כמו דיסטוניה מאוחרת שיכולה להתבטא גם עם דיסטוניה אורומנדיבולרית, ובואו לא נשכח את זה, אבל יש רשימה ארוכה למדי של הפרעות גנטיות שיכולות להתבטא עם דיסטוניה אורומנדיבולרית בולטת. ואני רוצה קודם כל להזכיר את מחלת וילסון הניתנת לטיפול. בואו לא נשכח את זה בהקשר הזה. שנית, יש גם ניוון עצבי במוח, הפרעות הצטברות יונים כמו PKAN ואז גם תקלה מולדת בחילוף החומרים כמו גנגליוזידוזיס GM1, וגם חומצה גלוטרית. [00:06:00] כעת עלינו לשקול גם דיסטוניות גנטיות אחרות שיכולות להתבטא בדרך כלל עם מעורבות דומיננטית של דיסטוניה אורומנדיבולרית, כולל KMT2B BRKRA סוג 1, ATP1a3 ו-VPS 16. כעת, אסור לשכוח דיסטוניה הקשורה ל-X (פרקינסון) - אני מזכיר זאת במיוחד מכיוון שבהיסטוריה נאמר לנו שסבתא מצד האם היא מפאנאי, הפיליפינים. ואנחנו יודעים שדיסטוניה הקשורה ל-X (פרקינסון) - או XDP - היא דיסטוניה הקשורה ל-X אשר תוארה באופן בלעדי בקרב גברים מפאנאי. עם זאת, ב-XDP הן בדרך כלל מתבטאות בגיל התחלה מבוגר יותר, כנראה בגרות מוקדמת עד אמצעית. והן אינן מתבטאות עם חירשות כמו במקרה זה, שבו לחולה יש גם חירשות המוקדמת בילדות.

ד"ר הוגו מוראלס בריסנו: [00:07:00] אני אוהב את הגישה שלך לאבחון המבדל המבוסס על פנומנולוגיה ולפני שנעבור לתוצאות של בדיקות קו ראשון. נוכחות התסמינים האלה, התפלגותם, ההיסטוריה המשפחתית, זה משהו שגורם לך לחשוב שזה כנראה גנטי ולא נרכש.

ואולי זה רלוונטי בהקשר של כל מטופל עם חירשות דיסטוניה, אחד הדברים הנפוצים ביותר בשילוב הזה הוא, אבל למטופל הזה לא היה שום היסטוריה של זה. עכשיו כשאנחנו נכנסים לקטגוריית האבחון הגנטית הזו, אני אתן לכם את תוצאות הבדיקות שיכולות לעזור לכם להגדיר מהי האבחנה המבדלת שלכם.

בדיקות הכבד, הכליות וההמטולוגיה היו תקינות. צרולו פלסמין ונחושת היו תקינות. אלפא-פטופרוטאין היה תקין. הוא עבר MRI של המוח שדווח כי הוא [00:08:00] תקין. וזה המקרה בדוח. בדיקות נוספות כוללות בדיקות הולכה עצבית עם אלקטרומיוגרפיה, שהיו גם הן תקינות, ו-EEG ופוטנציאלי עיוות שמיעה הראו היעדר תגובות דו-צדדיות. אז זה משהו שתומך באבחנה שלך לגבי חירשות. עכשיו יש לך את המבנה הזה של התסמונת שלך עם בדיקות שליליות או תקינות. מה אם כן הצעד הבא כדי לתמוך בהשערת האבחון שלך? איזו בדיקה תרצה לבקש במקרה זה?

ד"ר איי הוי טאן: כן. תודה רבה הוגו. אולי נוכל לדון קצת יותר על הגישה למקרה הזה. מלבד התפלגות הדיסטוניה בגוף. אני חושב שכפי שציינת, גיל הופעת המחלה והיסטוריה משפחתית הם די חשובים, וכאן יש לנו מקרה של התחלה בגיל ההתבגרות [00:09:00] עם היסטוריה משפחתית חיובית של אח גדול עם אותה תסמונת דיסטוניה של חירשות, מה שהופך סיבה גנטית לסבירה יותר. עכשיו, בנוגע לאילן היוחסין המשפחתי, נראה שהתסמונת השפיעה רק על דור אחד במשפחה הזו, וזה עשוי להצביע על דפוס תורשה אוטוזומלי רצסיבי, או אוטוזומלי דומיננטי עם חדירה מופחתת, או שכן שני הפרטים החולים הם גברים, אז יש לקחת בחשבון גם הפרעות X-קשורות. עכשיו, הערה חשובה שיש לשים לב אליה באילן היוחסין המשפחתי של הפרעות X-קשורות היא שלא צריכה להיות העברה מזכר לזכר, כלומר האב מעביר את התכונות הגנטיות לבן במשפחה.

ואם נחשוב על הפרעה הקשורה ל-X הגורמת לחירשות, תסמונת דיסטוניה, נחשוב על תסמונת מור-טרנביארג, או [00:10:00] הפרעה היפו-מיאלינטית אחרת, כמו הפרעת BCAP31, שיכולה להתבטא עם מוגבלות שכלית חמורה מאוד. כעת, מלבד גיל ההתחלה, היסטוריה משפחתית ופיזור הגוף בדיסטוניה, תמיד חשוב מאוד לחפש מאפיינים קשורים אחרים, כגון הפרעות תנועה אחרות כמו פרקינסון או מיוקלונוס.

נוכחות של עיכוב התפתחותי, קשיי למידה, ירידה קוגניטיבית או אפילפסיה, כמו גם אובדן ראייה ושמיעה, במקרי הדיסטוניה שאנו רואים במרפאה. ובמקרה זה, לחולה הייתה דיסטוניה משולבת, וכאן אנו בוחנים תסמונת דיסטוניה של חירשות. כפי שציינת, חשוב לוודא שזו אינה סיבה נרכשת, כמו פגיעה סב-לידתית, כגון פגיעה איסכמית היפוקסית או זיהום יילודים בעבר, ואז נוכל גם [00:11:00] לחפש כל נוכחות של דיסמורפיזם פנים שעשויה להצביע על תסמונת דיסטוניה אחרת של חירשות, כגון הפרעת ACTB. קבוצת האבחון השנייה הקשורה לתסמונת דיסטוניה של חירשות תהיה הפרעות מיטוכונדריאליות או מטבוליזם מולד שגוי כגון חומצה מתילמלונית, כמו גם LAR 2.

ולמטופלים אלו יכולות לפעמים להיות תנודות במצבי המודל שלהם, כמו למשל אנצפלופתיה חוזרת. ואני חושב שזו נקודה חשובה לשים לב אליה. וגם לא לשכוח את תסמונת וודהאוס סקאטי, שמתבטאת גם בהתקרחות וסוכרת. אז אני חושב שבנוגע לחקירה, הצעד הראשון בהחלט יהיה לבצע MRI של המוח של המטופל.

וציינת שסריקת ה-MRI של המוח תקינה. וזה באמת די מועיל, כי אני [00:12:00] חושב שכפי שציינו באבחנה המבדלת שלנו, חשוב מאוד לשלול הפרעות בשקיעת מינרלים, נחושת או ברזל. כמו כן, לוודא שלא פספסנו סימני היפו-מיאלינציה במוח וגם נגעים בגרעיני הבסיס הקשורים לפגמים מיטוכונדריאליים או מולדים בחילוף החומרים.

אני חושב שזה גם מאוד חשוב לוודא תמיד שעשינו בדיקת וילסון ותוצאות הצרולופלזמין שלך שליליות. אז יחד עם הבדיקות הללו, צעד טוב הבא יהיה כנראה לשקול בדיקה גנטית אצל האיש הזה.

ד"ר הוגו מוראלס בריסנו: עכשיו, אתן לכם כמה תוצאות של בדיקות גנטיות. שני האחים היו שליליים לדיסטוניה מקושרת X למחלה, הפלוטיפ פרקינסוניזם, אז זה היה טוב. וריצוף של גן, שהוא TIMM8A, מגלה אדנין ל[00:13:00] אחד במעבר המתרחש בנוקלאוטיד הראשון של אקסון 1.

מוטציה זו לא הייתה קיימת בקונסורציום הצבירה של האקסומים, ולכן היא נחשבת לפתוגנית. לכן, הם אישרו את האבחנה של תסמונת מוהר-טרנביארג. וכאן המסרים המרכזיים הם שבתסמונת דיסטוניה של חירשות, זה יכול להיות נרכש גנטית, והאטיולוגיות הגנטיות יכולות להיות קשורות לסינדרום נוסף, כולל דמנציה, ירידה קוגניטיבית, חריגות הדמיה, סמנים ביולוגיים בסרום וסימנים סיסטמיים.

מקרה זה נלקח מתוך הפרעת תנועה קלינית. הכותרת היא הדיווח הראשון של פיליפיני עם תסמונת מוהר-טרנביארג בשנת 2015. תודה רבה לאי הוי על שעזרת לנו לדון במקרה זה ולהדגיש את הגישה של תסמונת זו בפני מאזינינו.

מקווה לראותך בפעם הבאה במקרה הבא.

ד"ר איי הוי טאן: תודה רבה [00:14:00].